Prolapso Genital

PROLAPSO GENITAL

Definição:

Distopia ou prolapso genital é o termo que define o deslocamento ou a localização não-habitual de um ou mais órgãos genitais. Os órgãos que podem sofrer distopias são, principalmente: bexiga (cistocele); uretra (uretrocele); reto(retocele); intestino delgado (enterocele); vagina (colpocele) e útero (na dependência do grau de distopia: prolapsos uterinos de 1º, 2º ou 3º graus).

O fator comum a todas as distopias genitais é um defeito do assoalho pélvico (composto por fáscia endopélvica, diafragma pélvico e diafragma urogenital). Dessas estruturas, têm particular importância o hiato urogenital (porção de afastamento mediano dos músculos levantadores do ânus para a passagem da uretra, vagina e reto), bem como os componentes do aparelho de suspensão e a integridade da fáscia endopelvica.

Etiopatogênia:

Diversos fatores estão envolvidos na etiopatogênia das distopias genitais. Os mais importantes são:

• Multiparidade: determina denervação da musculatura perineal;
• Parto vaginal mal-assistido: mesmo mecanismo citado anteriormente associado à rotura das fibras musculares do assoalho pélvico;
• Deprivação estrogênica pós-menopausa: reduz o tônus muscular pélvico e do tecido conjuntivo periuretral rico em receptores estrogênicos;
• Alteração congênitas neurológicas;
• Doenças neurológicas progressivas;
• Fatores de aumento da pressão pélvica e abdominal: tosse crônica na DPOC, tumores pélvicos, IMC elevado, etc...

Diagnóstico e classificação:

O diagnóstico deve ser baseado na anamnese detalhada, buscando esclarecer a época de início e os fatores desencadeantes. Os sintomas, muitas vezes refereidos, podem ou não traduzir a distopia em questão. São comumente mencionadas a dificuldade no esvaziamento vesical completo (eventualmente necessitando de redução manual da bexiga), além da dificuldade para evacuar, sensação de “bola” na vagina ou peso e desconforto perineal.

Diversos autores tem tentado classificar as distopias genitais de uma maneira global; porém, até o momento, isso ainda não foi obtido. Tal classificação torna-se importante para que se uniformizem as condutas terapêuticas.

Além da anamnese detalhada, o exame físico é fundamental para o diagnóstico das distopias genitais. Deve ser realizado com a paciente em posição ortostática com um pé apoiado. Solicita-se que ela seja avaliada inicialmente em repouso, e a seguir, durante uma manobra de esforço. Dessa maneira, será possível verificar qual o órgão ou órgãos distópicos e o grau de distopia.

Na sequencia, deita-se a paciente em posição ginecológica, repetem-se as mesmas manobras realizadas em pé e procede-se ao pinçamento e à tração do colo uterino com pinça de Pozzi, avaliando o grau de descida em direção à vulva. Na etapa final, procede-se à avaliação funcional do assoalho pélvico (AFA), cuja graduação traduz o provável comprometimento da inervação do assoalho pélvico. A AFA gradua-se nos seguintes níveis:

• AFA zero: não se encontra nenhuma atividade da musculatura perineal (denervação completa);
• AFA 1: função muscular perineal débil, presente apenas na palpação;
• AFA 2: função muscular perineal presente, porém débil, tanto visualmente quanto à palpação;
• AFA 3: função muscular perineal visual presente, porém sem resistência à manobra opositora à palpação;
• AFA 4: função muscular perineal visual presente e com resistência à manobra opositora à palpação; porém essa oposição não persiste por 5 segundos;
• AFA 5: funções musculares perineal visual e palpatória presentes, e com resistência à oposição que dura 5 segundos ou mais.

Os prolapsos uterinos graduam-se em:

• 1º grau: o colo uterino pinçado e tracionado atinge a rima vulvar. É chamado descensus uteri;
• 2º grau: o colo uterino pinçado e tracinado ultrapassa a rima vulvar;
• 3º grau: o colo e o corpo uterino pinçados e tracionados ultrapassam a rima vulvar;
• 4º grau: mesmo em repouso o colo e o corpo uterino já ultrapassam a rima vulvar.

Diagnósticos Diferenciais:

Os diferentes tipos de distopias constituem entre si os principais diagnósticos diferenciais. Algumas particularidades podem diferencia-los:

• Prolapso uterino: algum grau de prolapso à tração cervical;
• Colpocistocele: abaulamento da parede vaginal anterior;
• Colporretocele: abaulamento da parede vaginal posterior em porção distal;
• Enterocele: abaulamento da parede vaginal posterior em porção proximal, próximo ao fundo de saco de douglas. Trata-se de um saco herniário preenchido por alças intestinais de delgado que, quando palpado, causa a sensação de bolhas.
• Outro diagnóstico importante no caso de prolapso uterino é a hipertrofia de colo uterino.

Tratamento:

Depende do tipo do prolapso envolvido, de modo geral o tratamento é cirúrgico. Contudo, todas as manobras terapêuticas que visam ao reforço da musculatura do assoalho pélvico também são muito úteis como adjuvantes. São elas exercícios de Kegel, eletroestimulação e biofeedback.

As principais cirurgias aplicadas ao tratamento dos prolapsos são:

Colporrafia anterior;

Colporrafia posterior;

Perineorrafia;

Amputação do colo uterino e fixação dos paramétrios com conservação do corpo uterino no caso de desejo reprodutivo futuro (cirurgia de Manchester-Donald-Fosthergill);

Histerectomia vaginal;

Histerectomia abdominal;

Colpopexia: nos casos de prolapso de cúpula vaginal;

Cirurgia de Lawson-Tait nas roturas perineais de 3º grau;

Colpocleise: oclusão do óstio vaginal para paciente com risco cirúrgico elevado, como pacientes muitos idosas e com outras comorbidades.

AUTOR:

Erickson Danilo Padovani

Médico - CRMPR29559