Síndrome de Williams

4.1 SÍNDROME DE WILLIAMS

4.1.1 Introdução

A Síndrome de Williams, também chamada de Williams-Beuren, constitui uma desordem genética multissistêmica, rara e subdiagnosticada. Afeta o desenvolvimento psicomotor e apresenta um conjunto de características fenotípicas e comportamentais peculiares, além de risco aumentado para determinados distúrbios orgânicos.

O nome da síndrome foi dado determinado em homenagem aos autores de seus primeiros relatos. As primeiras descrições datam de 1961 e 1962, pelos médicos J.C.P. Williams, na Nova Zelândia, e A. J. Beuren, na Alemanha, respectivamente.

4.1.2 Epidemiologia

Ocorre em uma baixa frequência na população, sendo que os registros epidemiológicos variam entre os países. Estudos apontam para o diagnóstico da síndrome numa média de 1 a cada 10.000 nascidos vivos. Muitos indivíduos com síndrome de Williams permanecem sem diagnóstico ou são diagnosticados em idades relativamente tardias. Há necessidade de serem identificados precocemente para prevenir potenciais distúrbios relacionados à síndrome¹.

4.1.3 Etiologia

Sua etiopatogenia está na deleção de aproximadamente 26 a 28 genes do braço longo do cromossomo 7, sendo um deles relacionado à produção de elastina no organismo. A deleção dessa região em um dos cromossomos do 7º par leva à existência de apenas uma cópia de genes, ao invés de duas cópias, e reduz pela metade a expressão de determinadas proteínas codificadas.

Ocorre de forma espontânea durante a concepção e ao acaso, sem que haja relação com fatores ambientais durante a gestação ou com história mórbida familiar. Na maioria dos casos, não há outros indivíduos na família portadores da síndrome.

Apesar dos avanços na citogenética, a ampla variação fenotípica entre pacientes com síndrome de Williams permanece inexplicada. A extensão do material genético ausente varia entre os indivíduos portadores da síndrome, mas não pode ser responsabilizada pelas diferentes manifestações clínicas entre os indivíduos. A hipótese para isso está na possibilidade da expressão de genes vizinhos ou de polimorfismos nas cópias dos genes não-deletados da região relacionada à síndrome de Williams¹.

4.1.4 Clinica

            A Síndrome de Williams envolve uma série de achados típicos. Os pacientes apresentam face semelhante a elfo ou gnomo, filtro nasal longo e achatado, nariz pequeno e empinado, boca ampla, dentes irregulares e amplamente espaçados, esmalte dentário com defeito, queixo pequeno e sorriso freqüente. Tais aspectos físicos são variáveis e tornam-se mais evidentes à medida que o indivíduo cresce.

No primeiro ano de vida, em geral há dificuldade de se alimentar, irritabilidade fácil e choro freqüente nesses indivíduos. Cólicas, distúrbios do sono, otites recorrentes e estrabismo são queixas nessa faixa etária ainda mais comuns na Síndrome de Williams, levando a uma média de dez consultas a mais ao pediatra.

Embora aprendam tarde a falar, por volta dos 18 meses, muitos demonstram elevada sensibilidade musical, através da facilidade para aprender rimas e canções. Possuem boa memória auditiva para nomes de pessoas e locais e de reconhecimento facial. No entanto, também ocorre na maioria dos casos hiperacusia e fonofobia a determinados estímulos sonoros, como: ruídos de bater palmas, fogos de artifício, trovão, liquidificador, avião, entre outros, e é comum a perda auditiva neurossensorial durante adolescência e início da fase adulta.

Pacientes com Síndrome de Williams na maioria dos casos apresentam personalidade amigável e entusiasmada, sendo altamente sociáveis e empáticos com estranhos. Na interação com outras pessoas, tendem a hiperconcentrar nos olhos das pessoas e não é raro serem amigas de adultos, preferindo a companhia deles à de outras crianças da sua idade, com quem têm dificuldade em fazer amizades.

Apesar dos pontos fortes (sensibilidade musical, excelente memória auditiva remota, personalidade sociável e habilidade com determinados aspectos da linguagem) que podem apresentar em relação às demais pessoas, os indivíduos com Síndrome de Williams frequentemente revelam atrasos no desenvolvimento psicomotor. Aprendem a andar tardiamente e apresentam dificuldade na leitura, escrita, aritmética e execução de tarefas que necessitem de coordenação motora, como: cortar papel, desenhar, andar de bicicleta, amarrar o sapato, etc.

Há déficit intelectual leve a moderado, constatado através de testes revelando quoeficientes de inteligência entre 40 e 100 (média de 50 a 60) nos pacientes. Na maioria dos casos (50 a 90%) há também ansiedade, preocupações excessivas com determinados assuntos, déficit de atenção ou irritabilidade.

            Durante a infância, podem surgir alterações cardiovasculares relacionadas à perda de um alelo do gene da elastina. Estenose aórtica supravalvar é rara em indivíduos comuns, mas na Síndrome de Williams ocorre em aproximadamente 70% dos casos. Estreitamentos arteriais também podem acontecer em arco aórtico, aorta descendente, artérias pulmonar, coronária, renal, mesentérica e/ou intracranianas. Outros distúrbios cardiovasculares comuns são: aumento na espessura da camada média e íntima das carótidas (presente em todos os indivíduos), defeitos septais ventriculares ou atriais (raros) e degeneração mixomatosa de valva aórtica ou mitral (em 20% dos pacientes). Hipertensão surge em metade dos indivíduos e sua causa geralmente não é identificada.

            Fazem parte também da síndrome de Williams alguns distúrbios metabólicos e endócrinos. Hipercalcemia transitória em níveis elevados (associada a hipercalciúria e, mais raramente, nefrocalcinose) pode ocorrer mais na infância. Na adolescência e fase adulta, apresentam forte tendência para: intolerância à glicose, diabete melito e obesidade. Hipotireidismo pode surgir em até um terço dos pacientes, mas em geral é subclínico. Menarca precoce, velocidade de crescimento anual diminuída também podem ocorrer, levando a menor estatura final, dificuldade no ganho de peso apropriado na infância.

           

4.1.5 Diagnóstico

O reconhecimento da Síndrome de Williams começa pela suspeita clínica. As características citadas são as mais comumente encontradas em indivíduos com a síndrome, mas dificilmente um desenvolverá todas elas outras manifestações não incluídas nessa lista podem estar presentes.

O diagnóstico clínico deve ser confirmado pela citogenética através de um teste de DNA no sangue, utilizando a técnica de FISH (hibridização in situ com fluorescência). Num indivíduo sem a síndrome, esse exame encontraria o par de alelos do gene da elastina no 7º par cromossômico intacto. Quando há detecção da ausência de um dos alelos, o diagnóstico está feito, pois essa alteração está presente em mais de 98% dos indivíduos com Síndrome de Williams. Não há testes que possam prever a severidade das alterações fenotípicas num determinado paciente com Síndrome de Williams.

4.1.6 Abordagem

            Os pacientes com a Síndrome de Williams em geral necessitam de cuidados especiais, conforme as manifestações clínicas e distúrbios que apresentam. Nas atividades escolares em geral precisam de medidas de apoio. Em faixas etárias mais tardias, deve haver supervisão em casa e no ambiente de trabalho, uma vez que poucos são capazes de viver de forma totalmente independente.

            O paciente encontra benefícios com a psicoterapia, pois é extremamente comum haver desordem emocional e psiquiátrica, a qual pode afetar intensamente sua qualidade de vida. Em metade dos casos de Síndrome de Williams, os indivíduos fizeram uso de alguma ansiolítico, sendo o inibidor da recaptação de serotonina a droga inicial de escolha¹.

            Complicação cardiovascular é a principal causa de morte, portanto um acompanhamento cardiológico é essencial nesses pacientes. Estenose aórtica pode sofrer progressão e deve ser abordada com cirurgia ou procedimentos menos invasivos, como dilatações por balão ou inserção de stent. Estenoses em artérias pulmonares frequentemente podem ser apenas observadas, pois tendem à resolução espontânea¹.

Não há anti-hipertensivos considerados ideais para os casos de hipertensão na Síndrome de Williams, portanto a medicação deve ser prescrita de forma individualizada. É fundamental monitorar freqüentemente a pressão arterial, incluindo a avaliação nos quatro membros.

            O hipotireoidismo subclínico deve ser apenas observado e a intolerância à glicose em geral melhora com perda de peso e atividades físicas. Os níveis de calcemia e glicemia devem ser acompanhados durante toda a vida. Quando há hipercalcemia, recomenda-se dieta com restrição de cálcio e/ou uso de bisfosfonato. Em caso de menarca precoce, pode ser administrado um agonista de hormônio liberador de gonadotropina¹. Há necessidade de avaliações periódicas auditivas, visto que episódios de otite são recorrentes e há risco de perda auditiva, e de função renal, pelas infecções urinárias freqüentes. Além disso, é importante pesquisar a presença de escoliose e contratura das articulações, especialmente na adolescência.

Referências: 

1 Pober BR. Williams-BeurensSyndrome. N Engl J Med. 2010;362:239–252. 

AUTOR:

Erickson Danilo Padovani

Médico - CRMPR29559